Об утверждении формы Декларации о доходах и имущественном состоянии лиц, обратившихся за назначением всех видов социальной помощи, и справки о составе семьи или зарегистрированных в жилом помещении / доме лицах

Ссылка на первоисточник


        МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

                            Н А К А З

                        22.07.2003  N  204

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                      юстиції України
                                      13 серпня 2003 р.
                                      за N 709/8030
 

           Про затвердження форми Декларації про доходи
             та майновий стан осіб, які звернулися за
           призначенням усіх видів соціальної допомоги,
          та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих
              у житловому приміщенні / будинку осіб

      { Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
                               праці та соціальної політики
        N   58 ( z0209-09 ) від 13.02.2009
                   Наказом Міністерства соціальної політики
        N 1171 ( z1591-15 ) від 03.12.2015 }
 

     Відповідно до статті 4 Закону України "Про державну соціальну
допомогу малозабезпеченим  сім'ям"  (  1768-14  )  та   пункту   2
постанови  Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 р.  N 253
(  253-2003-п  ) "Деякі  питання  надання   соціальної   допомоги"
Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити форми Декларації про доходи  та  майновий  стан
осіб,   які  звернулися  за  призначенням  усіх  видів  соціальної
допомоги,  та  довідки  про  склад  сім'ї  або  зареєстрованих   у
житловому приміщенні/ будинку осіб, що додаються.

     2. Управлінню  політики  адресної  допомоги зареєструвати цей
наказ у Міністерстві юстиції України.

     3. Вважати таким,  що втратив  чинність,  наказ  Міністерства
праці та соціальної політики від 18.09.2000 N  246  (  z0693-00  )
"Про  затвердження  Декларації  про доходи та майновий стан сім'ї,
яка  звернулася  за  призначенням  державної  соціальної  допомоги
малозабезпеченим  сім'ям",  зареєстрований  у Міністерстві юстиції
10.10.2000 за N 693/4914.

     4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Державного секретаря відповідно до розподілу обов'язків.

 Міністр                                                  М.Папієв
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства праці та
                                      соціальної політики України
                                      22.07.2003 N 204
 

     Заповнюється заявником  / уповноваженим представником сім'ї /
власником, співвласником (наймачем) житла

     До органу праці та соціального захисту населення_____________
__________________________________________________________________
 

                            ДЕКЛАРАЦІЯ
       про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за
           призначенням усіх видів соціальної допомоги
 

------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ I. Загальні відомості                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|1.______________________________________________________________|
|     (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого     |
|   представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла) |
|                                                                |
|2. Місце проживання:____________________________________________|
|                         (поштовий індекс, область, район,      |
|                     населений пункт, вулиця, будинок, корпус,  |
|                                      квартира)                 |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку|
|особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік,     |
|неповнолітні діти)                                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові|  Ступінь |Ідентифікаційний|Примітки|
|                           | родинного|      номер     |        |
|                           |  зв'язку |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|        1                  |     2    |         3      |   4    |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
|                           |          |                |        |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому   |
|приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо   |
|(дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з            |
|_____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики          |
|обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної     |
|допомоги,    затвердженої   наказом   Мінпраці,                 |
|Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та      |
|зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище,      |            Відомості про доходи                |
|ініціали       |------------------------------------------------|
|               |вид доходу|розмір доходу|     джерело доходу    |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|       1       |    2     |       3     |            4          |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
|               |          |             |                       |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у  |
|власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у       |
|житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають|
|окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали| Загальна | Кількість осіб, |Адреса житлового|
|власника (наймача)|  площа   |зареєстрованих у |   приміщення   |
|                  |житлового |   житловому     |                |
|                  |приміщення|   приміщенні    |                |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
|        1         |    2     |       3         |        4       |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
|                  |          |                 |                |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
|                  |          |                 |                |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
|                  |          |                 |                |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
|                  |          |                 |                |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
|                  |          |                 |                |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в|
|установленому порядку та перебувають у власності або володінні  |
|членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку|
|осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка,    |
|неповнолітніх дітей)                                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали|Автомобіль|Державний |  Рік   | Автомобілі,  |
|     власника     |  марки   | номерний |випуску |отримані через|
|                  |          |   знак   |        | органи праці |
|                  |          |          |        |та соціального|
|                  |          |          |        |   захисту    |
|                  |          |          |        |  населення   |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|        1         |    2     |    3     |   4    |      5       |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|                  |          |          |        |              |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|                  |          |          |        |              |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|                  |          |          |        |              |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|                  |          |          |        |              |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|                  |          |          |        |              |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
|                  |          |          |        |              |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у      |
|власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або         |
|зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів    |
|сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх   |
|дітей)                                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали|  Площа   |  Форма   | Призначення земельної |
|     власника     |земельної |власності |        ділянки        |
|  (користувача)   | ділянки  |          |                       |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|        1         |    2     |    3     |           4           |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|                  |          |          |                       |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|                  |          |          |                       |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|                  |          |          |                       |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|                  |          |          |                       |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
|                  |          |          |                       |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для        |
|існування за період з ________ 200 р. до __________ 200 р.      |
|----------------------------------------------------------------|
|    Вид джерела для існування    |Характеристика|Інформація про |
|                                 |  засобів для | використання  |
|                                 |   отримання  |наявних засобів|
|---------------------------------+--------------+---------------|
|                1                |       2      |       3       |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|здача у найм або оренду житлового|              |               |
|приміщення (будинку) або його    |              |               |
|частини                          |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|один чи кілька членів сім'ї      |              |               |
|працюють без оформлення трудових |              |               |
|відносин у встановленому порядку |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|можливість отримання доходу      |              |               |
|від утримання худоби, птиці,     |              |               |
|інших тварин                     |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|дохід від народних промислів     |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|використання наявної             |              |               |
|сільськогосподарської техніки,   |              |               |
|вантажної машини, мікроавтобуса  |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|заощадження (що мають            |              |               |
|документальне підтвердження)     |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|грошові перекази                 |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|інші види додаткових джерел      |              |               |
|для існування                    |              |               |
|---------------------------------+--------------+---------------|
|                                 |              |               |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців|
|перед зверненням                                                |
|----------------------------------------------------------------|
| Прізвище, ініціали |Вид майна або послуг|Вартість|     Дата    |
|       особи        |                    |        |  здійснення |
|                    |                    |        | покупки або |
|                    |                    |        |оплати послуг|
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|         1          |         2          |   3    |      4      |
|----------------------------------------------------------------|
|                  придбання земельної ділянки                   |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|                  придбання квартири (будинку)                  |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|     придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму)     |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|                придбання будівельних матеріалів                |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|         придбання інших товарів довгострокового вжитку         |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|                     придбання іншого майна                     |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|-----------------------------------------+--------+-------------|
|                  Разом                  |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|                                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|    оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку)    |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|   оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу    |
|                          (механізму)                           |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|  оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку  |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|                   оплата послуги з навчання                    |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|----------------------------------------------------------------|
|                      оплата інших послуг                       |
|----------------------------------------------------------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|--------------------+--------------------+--------+-------------|
|                    |                    |        |             |
|-----------------------------------------+--------+-------------|
|                  Разом                  |        |             |
------------------------------------------------------------------

     Про  відмову  в  призначенні або припинення виплати державної
соціальної   допомоги   малозабезпеченим  сім'ям  в  разі  подання
неповних  чи  недостовірних відомостей про доходи та майновий стан
членів  сім'ї  або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку
осіб,  членів  сім'ї,  що  проживають  окремо  (дружини, чоловіка,
неповнолітніх дітей) мене попереджено.

 _______________________          _______________________________
    (підпис заявника)                         (дата)

{  Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці
та  соціальної  політики N 58 ( z0209-09 ) від 13.02.2009, Наказом
Міністерства   соціальної   політики  N  1171  (  z1591-15  )  від
03.12.2015 }

 Начальник Управління
 політики адресної допомоги                            І.Г.Поліщук
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Наказ Міністерства праці та
                                      соціальної політики України
                                      22.07. 2003 N 204
 

     Заповнюється відповідним  підприємством  (організацією)   або
виконавчим  органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації
сім'ї
 

                             ДОВІДКА
                про склад сім'ї або зареєстрованих
               у житловому приміщенні/будинку осіб
 

     Видана   уповноваженому   власнику   (співвласнику,  наймачу)
житлового    приміщення/будинку,    членові   житлово-будівельного
кооперативу

__________________________________________________________________
                    (прізвище, ім'я, по батькові)

адреса____________________________________________________________

проте, що до складу сім'ї / зареєстрованих / входять:

------------------------------------------------------------------
|Прізвище,                 |  Родинні    |  Дата    |  N, серія  |
|ім'я, по батькові         |  стосунки   |народження|паспорта або|
|                          |             |          | свідоцтва  |
|                          |             |          |    про     |
|                          |             |          | народження |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |уповноважений|          |            |
|                          |   власник   |          |            |
|                          |(співвласник,|          |            |
|                          |   наймач)   |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
|                          |             |          |            |
------------------------------------------------------------------
 Усього _________ осіб

     Довідка видана   для   пред'явлення   до   органу   праці  та
соціального захисту населення

__________________________________________________________________
      (назва підприємства/організації, виконавчого органу)

__________________________________________________________________
        (адреса підприємства/організації, виконавчого органу)

 Паспортист _____________________                    _____________
             (прізвище, ініціали)                       (підпис)
 М.П.
 Начальник   _____________________                   _____________
  (Голова)    (прізвище, ініціали)                      (підпис)

 "___"________________200__р.

 Начальник Управління
 політики адресної допомоги                            І.Г.Поліщук

Публикации документа

Офіційний вісник України от 05.09.2003 — 2003 г., № 34, стр. 40, статья 1834, код акта 26170/2003

приказ законодательство
Добавлено: 4-10-2016, 14:29
0
150

Похожие публикации


Наверх